Foto: Publímetro Colombia
La noticia del accidente ocurrido el pasado domingo 11 de agosto en la ciudad de Medellín, (Colombia) durante la Feria de las Flores, en donde dos Suboficiales de la Fuerza Aérea Colombia (FAC) perdieron la vida en una exhibición aérea, nos ha dejado a la mayoría tristeza y desconcierto, pero sobretodo nos deja múltiples interrogantes sobre las causas del accidente, las barreras de control implementadas, las causas de ruptura de la cuerda sobre la que se sostenían los militares, entre muchas otras preguntas.
Como parte del análisis del evento ocurrido, se hace necesario la investigación del accidente y adicionalmente, es primordial realizar un análisis de riesgos sobre el evento ocurrido, de tal forma que se puedan identificar las amenazas y consecuencias de la materialización del riesgo y cuáles fueron los controles implementados por la organización para evitar esta materialización.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (Root Cause Analysis – RCA)
Para la investigación de este tipo de accidentes, en donde se presenta impacto máximo en aspectos como seguridad, salud, ambiente, reputación y/o costos en una organización, es aconsejable utilizar una metodología estrucuturada de investigación que permita identificar las causas raíces y las soluciones efectivas para eliminar o mitigar sus efectos.
La metodología RCA se define como un proceso sistemático, en donde se evalúa toda la cadena de hechos hasta identificar las causas raíces de accidentes o incidentes y se emiten planes de acción y recomendaciones para evitar que el evento vuelva a ocurrir, o para minimizar las consecuencias.
La causa inmediata u obvia de un evento a menudo es un síntoma de causas subyacentes y puede no identificar realmente la causa raíz o las causas que deberían identificarse y abordarse.
El RCA va más allá de definir el “qué” y el “cómo” del evento que ocurrió, proporciona una mayor comprensión sobre el por qué han ocurrido los eventos y cuáles deben ser las acciones a implementar para prevenir la repetición del evento.
Figura 1. Objetivos del RCA
Etapas principales del RCA
Dentro de las etapas principales para desarrollar un RCA se destacan las siguientes:
Figura 2: Etapas del RCA
Utilizar la metodología RCA como herramienta para la investigación de accidentes o eventos de falla genera grandes beneficios a una organización y una cultura organizacional orientada a la prevención del problema y el control de los riesgos.
ANÁLISIS DE RIESGOS (Metodología BOW TIE)
Realizar el Análisis de Riesgos a actividades de alto impacto que pueden generar consecuencias que afecten gravemente a la organización hace parte de la Gestión de Riesgos. (ver: Manejo del cambio, 4 pasos que debes tener en cuenta para implementarlo)
El Análisis Bow-Tie (BTA) es una herramienta utilizada para el Análisis de Riesgos. Es un método estructurado, sencillo e ilustrativo que se aplica en diferentes sectores industriales como, Oil & Gas, Minería, Químico, Aviación (comercial y militar), entre otros.
El BTA tiene como objetivo identificar, ilustrar y comunicar las causas, consecuencias y controles de un evento no deseado (evento iniciador) (Fig. 3), puede ser aplicado para realizar el análisis de riesgos previo a la ejecución de alguna actividad, ó hacer parte de la investigación de un evento que haya ocurrido.
Figura 3. Diagrama BOW-TIE
Construcción del BTA
La construcción del BTA (Fig. 4.) debe involucrar un equipo multidisciplinario y todos los colaboradores que directamente manejen y estén expuestos al riesgo. En términos generales, se pueden seguir los siguientes pasos:
Figura 4. Construcción del BOW-TIE
De igual forma, se deben resaltar cuáles barreras son críticas y quiénes son los responsables ó dueños de estas, de tal forma que se asegure la disponibilidad de los recursos y la ejecución de las actividades que aseguran la correcta implementación de la barrera de control y un proceso auditable.
Finalmente, para el caso del accidente ocurrido en Medellín, los resultados del análisis del evento, deberán permitir conocer cuáles fueron las causas raíces, los controles implementados por la organización y su efectividad, y de acuerdo a lo anterior, las acciones preventivas y de recuperación, que deben ser implementadas en actividades futuras para evitar la recurrencia de accidentes de alto impacto, dentro de un plan de acción alineado a la gestión de riesgos.
La industria se enriquece cuando se comparten las experiencias positivas de las organizaciones, pero especialmente cuando se comparten las lecciones aprendidas de experiencias que impactan de forma negativa. De esta forma se fomenta una cultura organizacional orientada a la prevención del problema y el control de los riesgos.
Referencias:
- “Bow Ties in Risk Management: A Concept Book for Process Safety” ISBN: 978-1-119-490340. CCPS (Center for Chemical Process Safety).
- NTC ISO 31000:2011.
- DOE-NE-STD-1004-92 “Root Cause Analysis Guidance Document”.
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[…] Independiente de las causas del evento (Fallas técnicas o condiciones atmosféricas, entre otras), uno de los principales objetivos de las empresas intensivas en activos de transmisión y distribución de energía eléctrica es mejorar la calidad de la prestación del servicio, y aumentar la confiabilidad del corazón de las Subestaciones, EL TRANSFORMADOR DE POTENCIA. (Ver: Herramientas para analizar la tragedia de la Feria de las Flores) […]